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• 发布时间：2014-01-04 13:51
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【概要描述】黑龙江中医药大学附属第四医院(150018) 孟长君 关键词 血管性痴呆 流行病学 中医学 西医学 进展 血管性痴呆（Vascular Dementia VD）是最常见的老年期痴呆之一,是由一系列脑血管因素导致脑组织损害引起的痴呆综合征总称。随着社会日益老龄化，血管性痴呆受到极大重视。近年对其研究不断深入。中医和西医发挥各自优势，对其研究取得一定的进展。现对近年来血管性痴呆的研究进展综述如下： 1.血管性痴呆的流行病学研究 近年来，国内对VD的流行病学调查已开展。[1]新疆石河子城区50岁以上老年人，VD的患病率为1.38%，且男性患病率明显高于女性。[2]对北京西城906名老年人进行痴呆调查，结果35名老人诊断为痴呆，患病率为3.9%，其中血管性痴呆24名。并得出这样结论，对痴呆的影响程度最强的是文化程度。[3]上海市静安区一批老年居民进行调查，结果显示VD的年死亡率达25.70%。 2.中医学对血管性痴呆的研究 2.1古代医家的认识 中医学对痴呆认识较早，在先秦时即有记载，如《左传》中说：“不慧，盖世所谓白痴”。汉代华佗在《华佗神医秘传》中始称之为痴呆。清•陈士铎在《辨证录•呆病门》中对痴呆的症状描绘甚详，同时指出其病因为：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣”。陈氏提出本病的治法主要是“开郁逐痰，健胃通气”，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤、启心救胃汤等方。清•王清任在《医林改错•脑髓说》中补《灵枢》脑髓消之说：“高年无记性者，脑髓渐空”。难能可贵的是，我国古代医家在大量的临床实践中发现并论述了中风与痴呆的内在联系，如清•叶天士《临证指南医案》中指出：“中风初起，神呆遗尿，老年厥中显然”。清•沈金鳌在《杂病源流犀烛•中风源流》中也有“中风后善忘”的记载，这是对血管性痴呆的初步认识。 2.2病因病机的认识 相当一部分医家认为痴呆病机以虚为本，以实为标，本虚为诸脏亏损，特别是与肝、肾、心、脾关系密切，标实多为气滞、血瘀、痰阻[4]。王永炎[5]指出本病与中风病有共同体质因素，二者发病机理密切相关。中风既成，脑髓受损，加之风、火、痰、瘀夹杂为患，痹阻脑脉，以致元神失养，灵机记忆渐失，发为血管性痴呆。唐启盛[6]阐述了王永炎关于血管性痴呆发病机理的新学说：肾虚是血管性痴呆的发生与发展的根本原因，而痰浊停聚和脉络瘀阻后化毒为害，产生的内生之毒则为血管性痴呆发病过程中的基本环节。具体发病机理为脏腑功能虚衰，浊毒积于体内，败坏形体，损伤脑络，窍络升降不利，神机失统，发为痴呆。 2.3辨证论治 傅仁杰[7]将血管性痴呆分为虚实二大类，虚证又分为髓海不足、肝肾亏虚两证；实证多虚中夹实，包括肝阳上亢、心火亢盛、湿痰阻窍及气郁血虚三证类。髓海不足者治宜补肾填精益髓为主，佐以化瘀通络，开窍醒神之品，方选补肾益髓汤加味；肝肾亏损者宜滋补肝肾，佐以熄风安神定智，方选定智汤加减；肝阳上亢者宜平肝熄风，育阴潜阳，醒神开窍，方选天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减；心火亢盛者宜泻火清心，佐以化痰通络，醒神开窍，方选自拟方（黄连、黄芩、山栀、生地、元参、当归、川芎、丹参、丹皮、石菖蒲、郁金、远志）；湿痰阻窍者宜标本兼治，健脾化痰，醒神开窍，方选转呆汤合指迷汤；气郁血虚者当理气和血，醒神开窍，方用逍遥散和甘麦大枣汤加减。王永炎[8]将本病辨证分为四证类：髓海不足者宜填精补髓，开窍醒神，方选补肾益髓汤；肝肾阴虚者宜滋阴养血，补益肝肾，方用知柏地黄丸、转呆定智汤；脾肾两虚者宜补肾健脾，益气生精，方选还少丹、归脾汤、金匮肾气丸；痰浊阻窍者宜健脾化痰、豁痰开窍，方选洗心汤、转呆汤、指迷汤、桃红四物汤、化瘀煎。 2.4针灸治疗血管性痴呆：为提高临床疗效，针灸学者近年来进行着不懈的探索。赵敬东[9]应用开窍醒神法治疗血管性痴呆病人32例，明显提高了智能积分，并且可以改善躯体症状。赖新生[10]采用四神针、智三针、水沟为主穴治疗血管性痴呆30例，以阿尼西坦作对照药物。结果针刺组总有效率为86.7%，明显优于总有效率为63.3%的对照组。赖新生[11]等应用电针治疗本病，结果疗效优于对照组体针组。 3西医学研究进展 3.1危险因素研究： 中风和年龄增长是发生痴呆最重要的危险因素。中风自身增加了9倍患痴呆的危险性[12]。于志远[13]等回顾性地研究了68例多发性梗塞痴呆患者，发现该病与脑梗塞病因及伴随疾病相似，高血压、高血脂、高粘血症、心脏病、糖尿病是主要的危险因素。从以上诸方面预防血管性痴呆的发生是有重大意义的。 3.2血管性痴呆的发病机理： 3.2.1多发性梗塞：Tomlinson等人认为梗塞容积是导致痴呆的关键因素，平均梗塞容积越大，痴呆越严重，并认为容积达到50～100ml才会引起痴呆。但相当一部分患者梗塞容积小于50ml，进一步研究证明[14]脑梗塞的面积比脑组织损失的体积更重要，可以认为痴呆的发生是由于梗塞的协同作用而非积累。多发腔隙性梗塞也能引起痴呆，腔隙性梗塞常与脑白质缺血有关，这两种情况通常见于高血压的病人[15]。 3.2.2重要部位的单个梗塞：现在很少有人怀疑，血管性痴呆可产生于一个具有战略性的脑重要部位发生的单个梗塞[16]，这些梗塞常见于角回梗塞、大脑后动脉梗塞、大脑前动脉梗塞、大脑中动脉梗塞、双侧颈内动脉梗塞、丘脑穿通动脉梗塞，在这些部位出现即使是单个梗塞也可能发生痴呆。 3.2.3白质缺血：这可能是产生血管性痴呆最常见的机理。白质缺血可以造成缓慢的智能损害[17]。白质对缺血的脆弱性是因为它由长的穿透小动脉末端供血，这些小动脉来自脑底部和脑表面，经长距离的极小吻合而形成[18]。 3.3血管性痴呆的治疗： 3.3.1调控高血压：合理降压治疗对阻止脑卒中病情加重及防止再发起着重要的作用。研究表明，当收缩压控制在18.0～20.0kpa之间认知功能稳定，如低于此水平则下降[17]。 3.3.2抗凝：阿斯匹林具有抗血小板凝聚的作用，同时它可以改善患者的认知水平，推荐使用。 3.3.3脑血管扩张药：Hydergine可阻断α受体，治疗4mg/d， 发现患者的临床脑功能和各项神经心理测验均有改善[17]。 3.3.4脑代谢赋活剂：如都可喜、脑复康、氯酯醒、胞二磷胆碱、脑活素、细胞色素C、ATP以及辅酶A。 3.3.5脑保护药物：钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、自由基清除剂。 3.3.6康复治疗：痴呆病人的康复应以护理和心理支持为主，医护人员和看护人要与病人保持融洽的关系，给予安慰，取得信赖。开展适宜活动，消除忧郁和孤独感。同时应训练病人记忆、理解、判断、计算、推理能力。必要时建立家庭病床，医护人员定期指导。 4问题 血管性痴呆的发病原因，发病机理相当复杂，目前尚未十分清楚，治疗效果并不是很好。许多病人和家属对本病认识不足，不以痴呆为病，反认为是正常衰老的过程，未进行早期治疗。因此对于本病的预防和治疗需要临床工作者继续努力和广大群众对该病的重视。